护理记录单书写范文，护理记录漏写原因分析整改措施

1. 患者基本信息及入院情况

患者姓名：张某性别：女年龄：60岁职业：教师
入院日期：2021年5月15日入院科室：内科
主诉：腹痛、呕吐、腹泻

2. 详细护理记录

2017年5月15日 09:00
患者被送入急诊科，面色苍白，呼吸急促，腹部紧张有明显疼痛。迅速完成护理交接，稳定患者病情后转送内科观察治疗。

2017年5月15日 10:00
安排患者入住病房，核对患者基本信息，与家属确认，同时告知患者入院的目的和治疗计划。与患者建立良好的沟通，消除其紧张与恐惧。

2017年5月15日 11:00
对患者进行全面体格检查，明确患者病情。收集各项检查结果，并与医生进行沟通交流，确立化验、影像学检查项目。

2017年5月15日 12:00
根据医嘱，给予患者静脉补液，同时根据患者腹痛病情给予必要的止痛治疗。对患者进行细致观察，记录每小时一次生命体征，并及时向医生汇报。

2017年5月15日 14:00
患者腹泻情况有所缓解，但仍伴有轻度腹痛。调整饮食给予低脂、易消化的饮食，保持充足的水分摄入。关注患者的精神状态，提供心理支持。

2017年5月15日 17:00
患者呕吐情况明显减少，腹痛感减轻。继续观察，给予必要的护理措施，保持患者舒适。与医生沟通调整治疗方案。

3. 饮食及排泄情况

患者腹泻量约100ml，呕吐量约50ml。记录每次进食的种类和量，注意患者排泄的颜色和质地。定期测量患者体重，评估营养状况。

4. 患者心理护理及宣教

针对患者的焦虑和恐惧感，进行心理疏导和宣教。耐心解答患者与家属的问题，增加其对疾病的了解和配合治疗的意愿。定期进行患者和家属的心理访视，关注患者的情绪波动。

5. 护理措施及效果评估

通过定期护理措施的实施，患者腹泻和呕吐症状明显缓解，腹痛感减轻。患者的体温、血压、心率等生命体征保持稳定。患者配合度良好，与家属和医疗团队建立了良好的信任关系。

6. 护理总结

............试读结束............

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